图片来源：络然而换言之，我们应该深入了解非整倍体的发展规律，为整个行业带去新的生机，让市场焕发生机。
本文转载自“医师报”。
生活方式干预是糖尿病管理的核心
共识强调生活方式干预的综合性和持续性要求针对所有糖尿病患者优化干预方式遵循个体化原则内容应涉及多个方面并不只是“饮食、运动”且需整个糖尿病管理团队参与。
在实际诊疗过程中生活方式干预的效果远不如预期。医生是否帮助患者制定了符合个体需求的、可长期执行的生活方式干预方案？患者是否理解生活方式干预的重要性并遵从医嘱进行严格管理？这些都是影响干预效果的直接影响因素。
aaceace推荐药物治疗与生活方式干预同时进行并非只在生活方式干预失败时才启动。不可否认一些糖尿病早期患者良好的生活方式干预可能会使血糖恢复正常但仅见于部分患者不可盲目扩大生活方式干预的价值。对于明确诊断血糖偏高的患者可考虑同时给予生活方式干预和一线药物治疗增加患者对疾病的重视程度有利于病情的快速控制。
需强调的是糖尿病患者管理中药物治疗和生活方式干预同样重要二者不可相互替代。
超重肥胖的糖尿病期及tdm患者均应考虑减重
共识建议伴有超重肥胖的糖尿病期及tdm患者均应考虑减重措施包括:生活方式干预；糖尿病期及tdm患者可考虑应用减肥药；bmi≥ 且尝试其他治疗手段体重不达标者可考虑减重手术治疗等。
超重肥胖已成为危害全球的健康问题而肥胖和tdm关系密切。数据显示我国超重bmi≥ 与肥胖bmi≥ 人群的糖尿病患病率分别为和糖尿病期患者比例或达其中相当一部分患者正是因为超重肥胖而成为糖尿病高危人群。
即便如此减重却是很难实现的健康目标。饮食、体力活动、行为干预等方法仅在少数患者中见效；在我国减肥药物因副作用风险并未全面展开使用；减肥手术目正逐步在临床开展但也有不规范之处副作用及手术风险都难以避免；目我国尚无降糖药物被批准用于单纯肥胖或糖尿病期人群减肥药物仅奥利司他被批准使用。
血糖控制目标应个体化同时重视低血糖风险
共识推荐在安全性和患者可负担的情况下控制tdm患者糖化血红蛋白ha≤较为理想。
目全球所有指南均强调控制目标的个体化多数指南推荐tdm患者需控制ha≤。多项研究证实ha水平与糖尿病并发症之间存在相关性理想的ha水平是预防并发症的重要因素但严格的血糖控制必将带来低血糖风险。
随着临床治疗手段的多化已可实现严格而安全的血糖控制目标。对于多数中国患者而言仍应参考ha≤的标准。但在个体化血糖目标的大提下对于病程短、轻、低血糖风险低、治疗依从性高、可负担安全性较好的新型药物治疗的患者而言可考虑控制ha为或更低；而对于预期寿命短、糖尿病病程长、合并症多、治疗依从性低、低血糖发生风险高的患者而言ha的目标值或应高于。
除了ha目标低血糖也不容忽视。低血糖不仅与ha是否达标有关其变化情况直接影响患者的血糖波动血糖波动或与糖尿病患者并发症的发生直接相关尤其是大血管并发症。因此关注患者的血糖特点才可因人制宜的确定并调整治疗方案促进ha达标并减少血糖波动进而减少并发症发生。
基于ha基线值进行分层定制血糖控制策略图
共识的血糖控制策略图基于ha基线值对治疗选择进行了分层为不同患者提供了不同的起始治疗选择并强调应充分遵循个体化原则。
在起始单药或联合治疗的选择上以ha为作为切点将单药选择的具体药物根据推荐级别进行排序。共识对于新药的接受度和认可度非常高 glp-ra、sglt-抑制剂、dpp-抑制剂依次排在二甲双胍之后作为单药治疗的推荐。在药或药联合治疗上强调不同机制药物联合使用如无特殊情况二甲双胍需在联合治疗中存在。如初诊患者的ha水平高于且患者有糖尿病症状可直接起始以胰岛素为核心的治疗方案。
治疗后每个进行一次全面评估内容涉及ha、smbg记录空腹及餐后、动态血糖监测结果、确诊或疑似低血糖事件、血脂及血压、不良事件、合并症、相关实验室数据、伴随用药、糖尿病并发症及影响患者管理的社会心理因素等。若患者血糖未达标则递进到下一步治疗必要时需起始胰岛素强化治疗。若患者血糖稳定达标则可减少监测频率。
推荐基础胰岛素治疗方案
共识建议起始基础胰岛素治疗需停用磺脲类降糖药根据ha是否高于确定胰岛素使用剂量；强化治疗推荐基础胰岛素联合glp-rasglt-抑制剂dpp-抑制剂餐时胰岛素~针的方案。
在胰岛素治疗期间共识推荐ha目标为餐血糖目标为 。
共识对于一线单药选择性更广联合治疗灵活度更高值得我国临床医生参考和借鉴。但我国患者也有自身特点疾病治疗也需符合我国国情。
例如在胰岛素治疗方面共识主张基础胰岛素治疗方案仅推荐基础胰岛素但结合中国患者血糖特点及临床实际预混胰岛素也可作为临床选择之一。
【tdm治疗五大关键】
、降糖药物选择
共识推荐个体化药物选择需考虑的因素包括：药物降糖疗效、作用机制、低血糖和体重增加风险、其他不良反应、耐受性、应用的方便性、可能的依从性、医疗成本、对心脏肾脏肝脏的影响等因素。
共识强调“治疗方案应尽可能简化以提高依从性”。个体化的药物选择是我国医生也应遵从的原则在进行个体化评估时我国医生的侧重点可能有所不同治疗成本、患者接受度和依从性所占比重可能更大。让我国患者真正接受并长期执行的治疗才是真正成功的治疗。
、低血糖
共识指出“将严重及非严重低血糖风险降至最低至关重要”。一次严重低血糖可能直接威胁患者生命普通的低血糖事件也可能抵消患者一生严格控制血糖带来的获益。所以糖尿病治疗过程中应尽力避免低血糖的发生。对于低血糖高风险患者宽松的治疗目标联合安全的治疗方案是避免低血糖发生的关键。
、体重
体重管理不容忽视临床实践中的重视程度还有待提高特别是预防体重增加的观念。随着新型降糖药不断在我国被批准上市在确定治疗方案时除了考虑有效性、安全性体重影响也应作为考量因素之一。
、糖尿病管理成本
糖尿病治疗的费用支出需综合考量不可只看眼药物治疗所需成本还包括监测成本、低血糖及体重增加所导致的相关成本。
共识建议糖尿病的管理应更关注治疗的有效性及安全性而非药物成本。此建议基于较完善的医保体制在我国的医疗现状下还是需要考虑患者的经济负担及接受度结合病情所需选择长期依从性好、可促进治疗达标、避免低血糖、减少并发症的治疗方案以更好的控制成本。
、纠正动脉粥样硬化性心血管病危险因素策略
糖尿病管理是长期综合管理的过程除了血糖血脂、血压及相应并发症的管理也非常重要。共识对于血脂、血压的管理目标和路径非常严格且明确。
作者：东南大学附属中大医院内分泌科 东南大学糖尿病研究所 孙子林
原标题：综合考量 个体化选择诊疗方案[]医师报--